棒球投手的噩夢!最常見的肩關節唇撕裂SLAP

動誌

在肩部的常見問題中,肩關節唇撕裂一直是個我個人不特別想要碰觸的主題。原因很簡單,對於像我這樣以「針灸、注射」等「非手術類侵入性治療」為主的醫師來說,肩關節唇撕裂實在不是個療效特別好的病種。但由於肩關節唇撕裂對於運動醫學領域來說,實在是既常見又重要,所以終究還是要來談談它。

先大概瞭解一下什麼是肩關節唇。

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我們的肩關節是由肩胛骨和肱骨兩塊骨頭構成的。在他們倆接合的部位,肱骨頭就像一顆球,而在肩胛骨這邊剛好有一個窩,就這樣湊成一對。

一個球和一個窩雖然湊成一對,但如果真的緊緊靠在一起就沒辦法活動了。所以他們並沒有真的互相接觸,而是靠周邊的一些結構綁在一起,包括:肌肉、筋膜、韌帶……等等,而肩關節唇就是其中一個把肩胛骨與肱骨「整個包裹在一起」的結構。

肩關節唇撕裂分四種,SLAP最常見!

我自學生時期就覺得肩關節唇的立體結構不易理解。現在是搞懂了,但這篇文章中我們就先不提更深的肩關節唇結構知識,以免大家感到混亂或枯燥。雖然如此,我們還是簡單說明一下「肩關節唇撕裂」的分類。

肩關節唇撕裂依據「部位」大致上可以分成四類:

1.「上」關節唇「前後」撕裂(簡稱SLAP)是最常見的。

2.班卡氏撕裂(Bankart labral tear)也常見,主要患部是「前下」方,常發生在肩關節前脫臼的患者上。

3.其他還有常出現在職業橄欖球選手的「後」關節唇撕裂、以及「全」關節唇撕裂。

4.而這篇文章主要想談的,就是最常見,好發於過肩運動如:棒球、羽球、網球……等項目的「上關節唇前後撕裂」(Superior Labrum from Anterior to Posterior),簡稱SLAP。

過肩投擲性運動項目易得SLAP,需要與肱二頭肌肌腱損傷鑑別

SLAP很容易發生於過肩、投擲運動,發生的原因急性、慢性都有。急性的狀況常見於例如:排球撲救球、棒球撲街飛球或撲壘;至於慢性的狀況就屬於累積性的傷害,長期反覆的投球、發球、發球、扣殺……等動作都有可能產生慢性損傷。

會發生這些急、慢性的SLAP,通常是因為「肩關節唇」在結構上和「肱二頭肌」有連接。而在上述那些活動中,肱二頭肌可能「瞬間」或「反覆」拉扯肩關節唇,造成在他們的接點區域產生關節唇的撕裂傷,這個傷通常就是SLAP。

由此可知,肩關節唇與肱二頭肌彼此之間的關聯是滿重要的。例如SLAP的分級,隨著「撕裂程度」與「是否影響肱二頭肌肌腱」的不同,就可以分成四類,主要影響的是手術的方式。大致分類如下:

第一類:關節唇有輕微的撕裂,與肱二頭肌的接點正常。

第二類:關節唇有明顯的破裂、分離,與肱二頭肌的接點正常。

第三類:關節唇「握把狀」撕裂(有一塊掉下來),與肱二頭肌的接點正常。

第四類:關節唇有破到肱二頭肌接點。

上面的細節對一般民眾來說太過專業,我們不進一步細談。大家知道「肩關節唇問題和肱二頭肌有關」就好。知道這件事就比較容易理解: SLAP的患者一般也常會有肱二頭肌腱的相關疼痛。如果您正因為肩膀痛而看診,看到後來醫師的診斷從「肱二頭肌肌腱炎」變成「肩關節唇撕裂」,也不用太意外或認為醫師誤診、耽誤病情。

三點建議,看看你的肩痛是否可能是SLAP

肩關節唇撕裂的症狀常會在做「過肩的揮臂或投擲」時發作,主要表現常是肩關節「深層」的疼痛感,偏向前側或後側都有可能。如果疼痛感發生在偏前側,容易和肱二頭肌的肌腱傷害發生混淆。所以,如果你的肩膀前側已經痛很久,對成因有懷疑,想分辨來源是不是有可能是「SLAP」,以下我們有幾個建議:

一、如果在過肩揮臂的動作中,有感覺到關節內的「跳躍感、滑動感、或異音」,會比較懷疑有SLAP。

二、投擲類運動員如果出現肩關節「後側」的緊繃,那肩關節「內」(包含SLAP)有傷的機會比較高。實際表現中可以用患側和對側肩膀做比較,如果患側的「內轉」或「水平內收」角度減少了15度,而「外轉」沒有同步增加15度,就比較可能有問題。

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三、如果疼痛的感覺比較「深層」,比較難敘述、定位疼痛部位的,比較像是SLAP的疼痛。

上面的這些建議,都是把「SLAP」和「肱二頭肌肌腱損傷」作對照比較,如果你想分別的不是這兩個項目,那這些建議不見得適用。同時也要注意,這些都不能真正用來「確診」或「排除」SLAP,可以用來和醫療人員進行討論,但最終還是應該尊重醫師的診斷。

非運動員療效好!過肩投擲、高強度、高層級選手較難滿意

在討論SLAP的治療前,先談談大家最關心的:會不會好?

SLAP對於一般人來說可能是個預後還算良好的疾病。不管是手術或非手術治療,都有很高的機會可以達到「緩解疼痛」這個目標。而對於非專業運動員來說,肩功能所受到的影響,多半不太影響一般生活、工作與休閒體育活動。然而對於專業運動員,特別是過肩運動如:棒球、羽球、網球……等運動選手來說,SLAP實在不是個好消息。

關於SLAP「手術」或「非手術」治療的研究很多,各個研究的結論差異不小。有的研究指出如果只靠「非手術」治療,超過60%的職業選手無法回到職業賽場,而「手術」治療後,肩功能也可能只能恢復70%。然而,也有其他研究指出「非手術」或「手術」治療,都有機會恢復85%以上的功能。

對於這樣分歧的研究結果,我們的看法是這顯示了SLAP傷害的複雜性、個體間的差異,以及手術方式的不同。但有一個趨勢是值得一提的:運動強度越強、層級越高的運動選手,回到賽場的機率越低,肩功能較難恢復原狀,復健與重回賽場的時間會較長。

這其實也很好理解。「疼痛」的問題雖然好解決,但是SLAP所造成的肩關節功能損失,對於越高層級的選手,尤其是像棒球投手這樣需要精細「本體感覺」與「動作控制」的角色來說,10%以上的肩功能損失就可能讓他從「王牌」變「普通」,從「普通」變「失業」。而這也衍伸出了「到底要不要手術?」這個問題。

手術與否,運動需求與時間壓力常是關鍵考量

基於SLAP的複雜性,對於「要不要手術?」這個問題,我們同樣沒有辦法給出一體適用的答案。但是仍有一些原則可供參考,這邊的建議是主要考量兩個因素:「運動需求」與「時間」。

如果你不是運動員,對運動的需求比較屬於休閒而非競技的層次,也沒有時間上的急迫性,那麼原則上都是建議從「非手術」治療開始嘗試。大約一半患者的「疼痛」可以在3~6個月內透過非手術治療成功緩解,且「肩功能」可恢復8~9成已上。如前面所說,這樣的肩功能大多不影響一般工作、生活與休閒體育活動。

非手術治療可以考慮以復健或運動訓練為主,重點擺在肩關節後側的伸展、肩胛骨穩定性訓練、旋轉肌袖強化與神經肌肉控制,甚至是筋膜的鬆解。侵入性治療部分可以考慮:增生注射、類固醇注射、針灸……等等。PRP是個選項,但比較建議作為其他治療無效、考慮手術前的替代方案。

但如果你是運動員或職業選手,通常會面臨需要盡快回到賽場的時間壓力,雖然依照教科書的建議仍是應該先嘗試「非手術」治療,但直接考慮手術治療並無不可。

進一步來說的話,前面提過SLAP的四個主要分類中,第一類與第二類最終需要手術的機率會比較低一些,第三類與第四類需要手術的機率就比較高了。雖然這樣的說法並不是非常精確,但如果你是運動員,正在猶豫要不要接受手術,還是可以列入考量因素之一。

但必須強調:雖然手術有滿高的機率可以「改善疼痛」,但肩功能大多都會有點損失!對一般人來說影響可能不大,但對於運動員來說則應該先有此認知,不建議抱持過高的錯誤期待。同時,為了盡可能恢復良好的肩功能,術後積極復健、訓練仍是必須的!

綜合以上內容,最後幫大家做個簡單整理:

何時該懷疑自己有SLAP,而不只是單純的肱二頭肌腱損傷?

患側的「內轉」或「水平內收」角度減少了15度,而「外轉」沒有同步增加15度。 揮臂動作中,有關節內的跳躍感、滑動感、或異音。疼痛的感覺比較「深層」,比較難敘述、定位疼痛部位的。

SLAP的預後如何?

對一般人來說預後尚屬良好,然而對需要過肩投擲的運動選手而言,是個比較麻煩的問題。運動強度越強、層級越高的運動選手,回到賽場的機率越低,肩功能較難恢復原狀。強度越強、層級越高的選手復健回場的時程會較長。

需不需要考慮手術?

無一體適用的原則,運動需求、時間考量通常是關鍵因素。非運動員,或比較沒有時間、賽程壓力者,建議先從「非手術」治療開始嘗試。運動員或職業選手常有時間壓力,雖然仍建議先嘗試「非手術」治療,但也可以考慮直接手術。術後仍應積極復健、訓練以盡可能恢復肩功能。

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