Yahoo奇摩運動 英國憂鬱症新指南：心理治療建議作為第一線（上）資源怎麼找？
憂鬱症帶來的影響深遠，從患者到科學家都希望找到最有效的治療之道。近來一篇研究高分貝挑戰主流的疾病成因解釋，同時，英國更新治療指南，強調心理治療應作為輕症患者的第一線治療。
「憂鬱症源於大腦化學物質異常，特別是血清素，這個觀點數十年來一直具有影響力。1960年代，低血清素及憂鬱症的連結首度被提出，1990年代選擇性血清素回收抑制劑（SSRI）問世後更廣泛被宣傳。雖然這個觀點近來遭質疑，但仍具有影響力，主要的英文教科書依然援引它，研究人員支持它，許多實證研究也以它為理論基礎，」英國倫敦大學學院精神病學教授喬安娜‧蒙克里夫（Joanna Moncrieff）等人在一篇研究論文中寫道。
沒有令人信服的證據
然而，這個理論可能過於簡化。今年7月，蒙克里夫等人發表於《分子精神病學（Molecular Psychiatry）》期刊的系統性回顧研究，收集2020年底以前的相關研究，篩選出17篇綜合分析的代表性文獻，深入分析所有血清素學說的臨床生物學研究，進行迄今最完整的傘狀薈萃分析，結果顯示「沒有令人信服的證據顯示憂鬱症肇因於較低的血清素濃度或活性，或者由這些情況所引起」。
蒙克里夫等人認為，大眾普遍相信憂鬱症肇因於大腦血清素或其他化學物質異常，這樣的信念會影響人們的用藥或停藥決策，可能使人們較不願停藥、終生依賴，也使人們對於疾病結果悲觀，且對於自我調節情緒的可能性持消極態度。「我們認為，是時候承認憂鬱症的血清素理論缺乏實證」。
致病學說百花齊放
「血清素理論的研究之所以沒有一致的結論，是因為憂鬱症的病因複雜。不能說這個理論完全是錯的，但長期以來，憂鬱症成因被過度簡化，」中國醫藥大學認知及神經科學教授暨安南醫院憂鬱症中心主任蘇冠賓說。
用一個精神藥物學例子，或許能簡單說明這個疾病的成因多麼複雜。蘇冠賓舉例，臨床上常用的抗憂鬱藥物有許多種，作用機轉不同、甚至大相逕庭—最常使用的選擇性血清素回收抑制劑（SSRI）及正腎上腺素與血清素回收抑制劑（SNRI）都會「抑制」神經元回收血清素、讓體內的血清素濃度增加，但選擇性血清素回收增強劑（SSRE）則「增強」神經元回收血清素、減少體內濃度，兩者功能完全相反；此外，部分抗憂鬱治療與血清素毫無關係，像是正腎上腺素—多巴胺再回收抑制劑（NDRI）、第二代抗精神病藥物（SGA）等，或是非藥物療法如電痙攣、經顱磁刺激、營養療法或心理治療等，多元療法顯示病因相當複雜。
（憂鬱症的藥物/非藥物療法多元。蘇冠賓等人曾回顧文獻發現，臨床上治療憂鬱症的藥物或非藥物方法的作用機制不相同，但它們之間有個共同交集—這些方法均有「抗發炎」及「改善神經可塑性」的效果。資料來源／蘇冠賓教授等人，整理繪製／羅真）
除了血清素學說，近年來有許多其他學說逐漸受到正視，如「發炎學說」提醒人們，無論在病時或在健康階段，都應該注重抗發炎的生活型態；「腦–腸軸營養飲食學說」強調飲食內容會經由腦腸軸影響情緒；而「壓力調適」、「自律神經」、「心理韌性失調學說」等則突顯認知行為治療、正念冥想在內的多種療法有助益。
血清素學說不是全貌 但血清素藥仍有適用之時
「藥物作為較為嚴重的憂鬱症治療的第一線選擇，應該仍然是精神科醫師的共識。」蘇冠賓強調。
他表示，血清素抗憂鬱藥物經衛福部食藥署（FDA）核可、進入醫療院所成為處方，過程中有嚴謹的審理過程，像是必須檢視其分子生物醫學實驗、臨床試驗成果、藥廠品質管理等，還有具公信力的醫學會制定用藥指引來背書。因此，對於「正在用藥，而且用藥具有療效」的人，代表選對了適合自己現況需求的藥物，不必因為看到上述研究而憂心是否該停用血清素類藥物；至於「用藥中，但藥物效果不佳」的人，可能就需要與醫師討論是否應調整治療方案。
那麼，還未開始用藥的人，應該在什麼樣的情形下開始使用抗鬱劑？
英國新指引：輕症優先考慮心理治療
今年6月，英國國家健康與照顧卓越研究院（NICE）發布針對成人憂鬱症治療的更新版指南，這是自2009年以來首次改版，新版高度強調心理治療的重要性，近年流行的正念冥想亦在推薦清單上。
英國南安普敦大學初級照護教授托尼‧肯德里克（Tony Kendrick）等人將這份更新版指引的摘要發表於《英國醫學期刊（The BMJ）》，內容大致包括：
1. 輕症患者，優先建議心理治療：其實2009年的指南就不建議輕症患者定期使用抗憂鬱藥物，因為效益並不高。然而這些年來，高達70%首次發病的憂鬱患者經處方用藥，這讓英格蘭公共衛生署憂心患者是否可能長期依賴、難以戒斷。因此，2022年更新版指引強調，對輕症患者應優先提供心理治療；除非患者有特殊需求，否則不建議將抗憂鬱藥物作為第一線治療。
根據NICE的新版指引，輕症患者的定義是「病人健康問卷(PHQ-9)」測驗分數低於16分者，低於16分代表可能有輕度憂鬱症、或有身心困擾但未達憂鬱症。
（憂鬱症第一線療法建議清單。資料來源／英國國家健康與照顧卓越研究院，整理繪製／羅真）
台灣精神醫學會理事長蔡長哲提醒，「病人健康問卷(PHQ-9)」在網路上就能找到，民眾可初步自評身心狀況，但不能作為正式診斷。如果感到身心狀況嚴重影響生活，甚至有自殺企圖或計畫，無論自評分數幾分，務必直接就醫。
台灣臨床心理學會理事長暨政治大學心理系教授楊建銘也同意，一些特殊情況發生時，應直接考慮就醫，像是1. 有明確的自殺計畫。2. 當事人出現妄想、與現實脫節的想法（例如聽幻覺、或者有強烈且不符真實情況的罪惡感）。3. 身心症狀嚴重干擾到日常生活。4. 身心狀況突然沒來由地急遽下降等。
2. 對初始治療反應不佳，藥物合併心理治療是方案之一：如果患者對於初始治療沒有反應，應與醫師討論治療困境，包括個人、社會長期存在的因素、伴隨治療而來的困難等。
‧ 如有需要，可考慮在治療4～6週時採取另一種心理治療。如果治療4週下來療效不佳，可考慮改用不同的抗憂鬱藥物，或者考慮藥物治療合併心理治療。
‧ 如果已經用到第二線的抗憂鬱藥物治療、治療4週反應仍有限，可諮詢專業建議，且在願意接受潛在副作用風險情況下，考慮併用2種不同類別的抗憂鬱藥物。
3. 病情緩解，考慮持續治療來降低復發風險：
‧ 病情完全緩解或部分緩解時，醫師可與病人共同討論是否持續用藥或心理治療來降低復發風險。
‧ 醫師應該與病人討論繼續用藥的潛在風險，以及這跟憂鬱症復發風險之間如何達成平衡。討論內容包括可能的副作用（像是用藥會增加出血風險、長期影響性功能）、難以戒斷等。
4. 使用數個月緩慢減藥，較不易有戒斷症狀：
‧ 相較於用數星期來減藥，用更長、數個月的時間逐漸減藥，能降低戒斷症狀的發生風險。
‧ 如果使用藥片或膠囊的患者感到難以減量，考慮使用液體製劑。
心理治療是什麼？
不過在台灣，目前憂鬱症治療以藥物為主，或許不少人想問：究竟，什麼是心理治療？什麼樣的情況下需要，資源又該從何找起？
「簡單來說，人們經常無法看到事情的全面，因此可能產生不適當的處理方式，因而困在某個困境當中。心理治療，可以幫助人們把事情看得更清楚，讓生活中綁住自己的結有機會鬆開，因此讓人們更能發揮自己的潛能，有更好的生活品質、更快樂地生活。」楊建銘說。
只要碰到反覆出現的困境，即使還未到疾病階段，就可以考慮尋求心理治療資源。如果難以判斷是否需要用藥，楊建銘建議可先去看看醫師，並且詢問醫師「現階段是否能暫時不吃藥，先轉介心理治療試試看？如果試了一陣子無效，再加上藥物治療」。如此就多了一個考慮方案，醫師也會視情況給予建議，若碰到急性期病人，也能及時處方藥物。
（台灣憂鬱症防治協會暨台灣大學護理系教授吳佳儀說，人的情緒偶有起伏，如果感到低潮、但還不至於影響生活正常運作時，可優先搜尋網路上相關的建議資源（如教導如何進行正念、瑜珈、呼吸、運動等資源）來自我幫助。然而，身心狀況如果影響正常生活，那麼可能需要就醫看身心科或精神科醫師，或者先諮詢自己信任的其他科醫師，參考他們的建議求助。圖片來源 / Pexels）
３步驟尋找合適資源
市面上的身心資源五花八門，《康健雜誌》2021年推出的《情緒就醫指南》嘗試初步歸納查找步驟，簡要來說：
步驟1：以量表初步判斷身心狀況：相關評估量表有助初步評估自己的身心健康狀況，除了上述「病人健康問卷(PHQ-9)」，全國自殺防治中心簡式健康量表（BSRS-5，別名「心情溫度計」）也是可參考的資源之一。
步驟2：認識3大類資源：《康健》當時經「心情溫度計」量表作者、全國自殺防治中心主任李明濱同意，延伸量表的衛教內容如果自評得分為輕度情緒困擾，可考慮與家人朋友談心、或尋找「陪伴型」資源；中度情緒困擾時，可尋求心理紓壓管道、或開始尋求心理專業資源，「體驗型」或「治療型」資源均可；重度情緒困擾者務必就醫，心理資源務必選擇「治療型」資源。
（經常使用心情溫度計量表，有助初步追蹤自己的身心情況變化。資料來源／全國自殺防治中心，整理繪製／羅真）
‧ 「陪伴型」資源：包括校園輔導人員、或各類專線電話（如衛福部安心專線1925、張老師專線1980、生命線1995等均長時間待命，多數免付費），專線接線員受過完整的輔導訓練，有的人背景是志工、有的是社工師或諮商師，因此原則上適合傾聽陪伴、提供福利資源窗口。
‧ 「體驗型」資源：包括線上或面對面諮詢體驗、或是實習心理師，舉例來說，市面上有醫師諮詢平台提供免費或付費的線上醫師諮詢；部分諮商媒合平台以銅版價提供短時間衛教、輔導及資源諮詢。實習心理師是取得證照前、在督導下提供專業的服務人員，相當多的心理治療／諮商所規劃由實習心理師提供單次數百到千元左右的服務，這些不失為接觸心理專業者、認識心理治療是怎麼回事的機會。
‧ 「治療型」資源：由領取國家證照的專業醫事人員提供的心理治療，有健保給付資源、也有自費資源。對於有經濟壓力的人，可優先考慮政府衛生部門補助的治療（如醫療院所的健保給付心理治療，或是各縣市的社區心理衛生中心／衛生所的政府補助心理諮商，價格優惠，唯資源有限較難排到）、各縣市政府針對特殊境遇家庭或個案的補助方案、民間單位為公益目的提供免費或相對平價的服務、部分學校與鄰近資源合作提供的優惠方案、企業福利方案等。
在自費市場方面，楊建銘表示，自費心理治療常見單次50分鐘收費2,000~3,000元不等，失眠的認知行為治療所需次數約4~6次，憂鬱症的認知行為治療約12~14次，有的人可能需要更多次的維持性治療，也有的人可能需要更多時間與不同的心理治療取徑來梳理長久存在的議題。
步驟3：考慮4指標尋找合適治療者：
‧ 選場域：有用藥需求者須至醫療院所就醫，大醫院通常會提供較多團體治療以及跨專業服務。急需心理治療的個案建議考慮醫療院所、或心理諮商所／心理治療所的自費資源，如此較能快速預約到。
‧ 看證照：台灣領有國家證照的心理治療者主要包括精神科醫師、臨床心理師、諮商心理師、社會工作師。1. 精神科醫師主要處方藥物，也可作心理治療。2. 臨床心理師多在醫療院所或心理所服務，服務內容包括一般、精神病或腦部心智功能衡鑑與心理治療。3. 諮商心理師目前多在社區或學校服務，服務內容主要為非精神病或腦部心智功能的衡鑑與心理治療。4. 社會工作師在心理治療部分的服務常見家庭諮商、家族治療，服務場域包括政府或民間單位、醫療院所。5. 除此之外，部分醫院會提供由精神科醫師或復健科醫師督導、其他醫事人員帶領執行的團體治療；護理師、職能治療師等多元的醫事人員對於憂鬱症治療均有機會提供不同面向的助益。
‧ 看養成背景：一般來說，過去長期待在學校系統或是諮商所的專業者，較熟悉初級預防；過去長期在學校、但在特教中心服務者，較熟悉兒童青少年、發展遲緩等問題；過去長期待在醫學中心者，較熟悉精神疾病、慢性病或老年問題；過去長期待在精神專科醫院者，較熟悉急性期精神病、酒藥癮、身心障礙者的問題。
‧ 提出對治療師的期待：可稍微思考自己對於治療師的期待，例如希望找男性或女性治療師、是否希望心理師多話或多點引導、是否有婚姻經驗等。
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