工商社論》健保商保問題應更積極進行跨部會整合解決

仔細梳理健保與商保的問題,還是在於全民健保無法給付部分醫療支出,才衍生出保戶採取「權宜措施」應變的結果。圖/本報資料照片
仔細梳理健保與商保的問題,還是在於全民健保無法給付部分醫療支出,才衍生出保戶採取「權宜措施」應變的結果。圖/本報資料照片

今年8月一則網路上自費病友的「求救」貼文,提到健保署盤查癌症病人兩天一夜健保身分住院,恐遭健保署核刪無法使用健保。這看似健保署「整理自家後院」的動作,由於無法以健保身分住院,恐將連動到昂貴癌藥在商業健康險無法理賠,貼文一出輿論炸鍋,立刻引起政府機關、醫療專家、媒體與癌症關懷團體的高度關注,也引發一系列商業健康險與全民健保間複雜且亟待解決的問題。

事後健保署已在第一時間回應暫緩稽查與稽核,但也強調非必要住院會造成醫療資源扭曲,要正本清源,還是要邀集保險業與金管會討論解決。但同時壽險公會則認為以住院為手段請領商業保險理賠,已悖離醫療險設計的目的,並非保險業所樂見。

本案經過數月發酵,並非主管商業險的衛福部健保署,陸續拋出對商業險改革的建議,包括希望業者開發帶病亦能投保的「弱體保單」,以及不以住院為給付條件的新商品,也提出對既有保單以批註條款或協議理賠的建議,健保署更具體釋出善意,願意提供保險業者需要的健保資料或是考慮以行政程序支援,以協助設計商業險與降低成本等。

這些建議,本質上具有建設性與突破性,應肯定衛福部的努力,但畢竟對於商業保險的本質理解受限,仍難跳脫政策保險的思維模式,許多建議從商業險的角度看來,可行性其實並不太高,對根本解決問題的幫助是有限的。例如批註條款或協議理賠,保險公司無法判斷風險又擔心政治力介入;又如弱體保單的開發,可預期的高費率與高承保條件,未來即使設計出來估計也不會有市場等。

實際的結果也不意外,衛福部許多的建議,保險業多客氣地以組專案小組研議來回應,因為業者也不希望在風口浪尖,背負不願配合的輿論風險。而對現有已生效的保單,病友最想爭取以「批註條款」方式放寬理賠的建議,由於已明顯踩到業者懼怕的底線,壽險公會第一時間已明確反對。

比較特別的是,幾乎都是健保署提出建議,而主管商業保險的金管會,雖持續與衛福部開會溝通,卻一反過去常態,幾乎沒有具體的政策回應,僅是將衛福部意見轉請業者研議對策,始終保持尊重業者自主以及市場機制的態度,金管會對於保險業者理賠的實務運作,更傾向於務實的回歸條款,這也是值得肯定的正確方向。畢竟台灣銷售出去的健康險規模更大,如不謹慎應對潛在風險更高。

但走到這裡,幾個月過去,除了各方相互表達各自意見高來高去外,似乎進展有限又回到原點!

仔細梳理健保與商保的問題,應該不全然來自於前述技術性的爭議,整件事件的起源,還是在於全民健保無法給付部分醫療支出,才衍生出保戶採取「權宜措施」應變的結果。試想如果健保能有充足財源或國家財政可以負擔,做到給付昂貴的標靶或癌藥,這些問題應該根本就不存在。許多問題的關鍵本質,擴及金管與衛福兩部執掌以外,已涉及整體財政與國家資源如何分配的老問題上,而商業保險商品爭議只是次要與枝節。

也因為這個話題,同時引起社會上對於未來商業保險如何「協同或補位」全民健保的討論,期間許多專家學者也紛紛提出建議,例如採用訂定專法或是採取民辦公營模式等,都是很值得政府進一步思考研究的方案。

全民健保是國人引以為傲依賴甚深的珍貴資源,商業保險更是穩定社會安定人心的重要社會資產,二者不存在「孰輕孰重或是棄誰保誰」的問題。戰術性與技術性的問題,相信衛福部與金管會本於專業應該有能力妥善處理。

但要想根本解決健保戰略性長遠結構的問題,單靠健保署或是保險局,事權跟視野上都有限,很難避免本位主義思維,各自為政的結果,如不儘快妥善處理,可能引發民眾、保險業者與行政部門間的對立,更無助於問題的解決。而這些都涉及多部會間的職掌與權責,其中還事關全民權益且有急迫性,實有賴跨部會院級的協調機制盡速來整合處理。

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